◤ 今月の注目文献

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日本人高血圧合併2型糖尿病患者において，夜間の降圧効果をSGLT2阻害薬ルセオグリフロジンとDPP-4阻害薬で比較した。その結果，DPP-4阻害薬からルセオグリフロジンに切り替えると，夜間の収縮期血圧（SBP）と脈拍数（PR）が低下し，さらに血圧日内リズムも改善することが示された。
「糖尿病患者には高頻度で高血圧が合併し，夜間血圧が高く，夜間の血圧が十分に低下しないnon-dipperが多いことが知られている。高血圧やこのような血圧日内変動の異常が，糖尿病患者の細小血管障害や心筋梗塞や脳血管疾患などの大血管障害を惹起することから，高血圧を合併する糖尿病患者では，血糖コントロールに加えて降圧治療は極めて重要である。今回の報告は，DPP-4阻害薬を服用している患者をDPP-4阻害薬を継続する群とSGLT2阻害薬のルセオグリフロジン2.5mg/日に変更した群の2群に分け，前後でABPを施行し，両薬剤の日中と夜間の血圧・脈拍・脈圧に及ぼす影響を検討したものである。
ルセオグリフロジン2.5mg/日への変更は，DPP-4阻害薬継続群に比べて，夜間と日中のSBPと脈圧をより低下させ，夜間の脈拍数もより低下させた。さらに，夜間に血圧が低下しないnon-dipperと血圧がむしろ上昇するriserパターンがルセオグリフロジン投与群で56.7％から36.6％に低下した。本試験だけからはこれらの機序については不詳だが，尿中Na排泄や尿量の増加，交感神経系の抑制などが推察される。いずれにしても，夜間と日中のSBPと脈圧の低下，脈拍数の減少は，血管合併症を減少させ，心疾患や脳血管障害を抑制し，腎機能障害を軽減するなど，SGLT2阻害薬の臓器保護に寄与するものと考えられ，その臨床的意義は大きいものといえる。」（片山茂裕 氏）

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コホート研究/症例対照研究のシステマティックレビューにより，糖尿病のCOVID-19患者におけるメトホルミンの効果を検討した。その結果，2型糖尿病患者において，メトホルミンによる治療は死亡およびCOVID-19重症化をともに抑制する可能性が示された。
「対象となったのは17論文で，合計約2万症例のデータに基づいている。その結果，死亡リスクとCOVID-19の重症化リスクは，メトホルミン内服により有意に低下することが示されている。
最近公表されたYAZAWA 白色LEDフレキシブルクランプライトBK CCLE03N01BKでは，ADAでもmetforminがついに第一選択薬でなくなり，個々の患者さんの病態，合併症の状態，医療費などを総合的に考えて，第一選択薬を決めるようにと，大きく舵が切られた。心血管合併症や腎症を併発する場合には，SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を優先的に使用することになっている。これらの薬についても，同様の解析が，早急になされることを強く希望する。」（西村理明 氏）

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後向きコホート研究のメタ解析により，糖尿病の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者において，入院前のGLP-1受容体作動薬の使用はCOVID-19による死亡を抑制するか検討した。その結果，入院前のGLP-1受容体作動薬の使用は，糖尿病患者のCOVID-19による死亡を抑制する可能性が示唆された。
「本研究では，GLP-1受容体作動薬による治療群において死亡に関する予後の改善効果が示された。しかし，糖尿病の予後に影響する重要な因子は血糖コントロールであるが，本研究ではHbA1c等の血糖コントロール状態を示す情報はない。
本研究は，GLP-1受容体作動薬による治療はCOVID-19の生命予後を改善するかもしれないという仮説を生成したと理解される。GLP-1受容体作動薬と他の治療薬を比較する臨床試験を行うことは非現実的なので，今後はHbA1c等のデータを含む観察研究が求められる。」（景山 茂 氏）

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心血管疾患の既往を有する，または腎疾患＋心血管危険因子を1つ以上有する2型糖尿病患者において，exendin-4由来のGLP-1受容体作動薬efpeglenatideが心腎血管アウトカムに与える影響をプラセボと比較した。その結果，心血管イベント発生リスクはefpeglenatide群（4mgまたは6 mg皮下注）で，プラセボ群にくらべ，有意に低下した。
「Efpeglenatideを，従来の試験より心血管疾患発症リスクの高い心血管疾患の既往または腎疾患を伴う2型糖尿病患者に投与した本試験では，プラセボ群に比べてMACEが27％，腎アウトカムが32％減少した。そして，本試験ではSGLT2阻害薬を試験開始時に15.2％の患者が服用していたが，SGLT2阻害薬の有無に関わらず，すなわちSGLT2阻害薬とは独立して，本薬の心・腎保護作用が認められた。
GLP-1受容体作動薬の心・腎保護作用には，HbA1cの低下・血圧の低下・LDL-コレステロールの低下・eGFRやアルブミン尿の低下などの心・腎イベントの危険因子が軽減されることが大きく寄与しているものと考えられる。そしてefpeglenatideを用いた本試験でも，これらの心・腎イベントの危険因子が減弱することが認められており，さらには，血管内皮細胞機能や微小循環の改善なども関与するものと推測される。
今回のAMPLITUDE-O試験では，従来の試験より心血管疾患発症リスクの高い，すなわち心血管疾患の既往と腎疾患を伴う2型糖尿病患者が21.8％を占めており，今回の結果をもっとリスクの低い2型糖尿病患者にあてはめられるかは，少し議論が残る。ただ，今回の2型糖尿病患者の多くは，心・腎保護に働くガイドラインに沿った標準的な治療を受けており，今回の結果はよりリスクの低い2型糖尿病患者にも施行可能なものと推測される。」（片山 茂裕 氏）

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メトホルミン単剤投与下でコントロール不良の2型糖尿病患者において，dual GIP/GLP-1受容体作動薬であるtirzepatide 週1回皮下注射の有効性と安全性をGLP-1受容体作動薬セマグルチド週1回皮下注射と比較した。その結果，ベースラインから40週後までのHbA1cの平均変化に関して，tirzepatide週1回皮下注射の，セマグルチド週1回皮下注射に対する優越性が示された。
「GIPは1971年にGastric Inhibitory Polypeptideとして発見された。その後，インクレチンとして，Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide として注目されている。GIPはインスリンを分泌するのみならず，グルカゴン分泌も高めることが知られていた。しかし，近年，GIPは血糖値上昇時のインスリン分泌をタイミングよく刺激するとともに，分泌されたインスリンがグルカゴン分泌を抑制する方向で働くことも判明した。しかし，糖尿病患者では，この作用は内因性インスリン分泌能に依存するであろう。
今回の検討は，肥満の著しい2型糖尿病においての検討であり，内因性インスリン分泌能がある程度保持されていた例での検討であると推定される。今後の解析にて，内因性インスリン，グルカゴン分泌がどのように変化したのか，胃腸障害などによる食事摂取量の変化があったのかなど，それらの因子と体重減少や血糖コントロール状況との検討により判明することであろう。（河盛 隆造 氏）

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